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事前に問診票・同意書をダウンロード

説明

ご自宅で問診票・同意書に記入ができます。

事前にご署名いただく同意書のダウンロードページです。
※未成年の方が施術を受ける際には、保護者の方の同伴または同意書の署名が必要となります。

問診票・同意書

■ 一般皮膚科問診票
■ 美容皮膚科問診票
■ ピアス同意書
■ ほくろ同意書
■ 施術同意書
■ 手術同意書
■ 点滴同意書
■ 麻酔同意書

クリニックにおける個人情報のお取り扱いについて

当クリニックは、取得した患者様の個人情報について適切な安全措置を講じることにより、患者様の個人情報の漏えい、紛失、き損又は患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

個人情報の利用目的

「医療提供」
1クリニックでの医療サービスの提供
2他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
3他の医療機関等からの照会への回答
4患者様の診療の為、外部の医師等の意見・助言を求める場合
5検体検査業務の委託、その他の委託業務
6ご家族などへの病状説明
7患者様のへの医療提供に関する利用
「診療費請求のための事務」
1クリニックでの医療、介護、労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
2審査支払機関へのレセプトの提出
3審査支払機関又は保険者からの照会への回答
4公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
5医療、介護、労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
「当クリニックの管理運用業務」
1会計、経理
2医療事故等の報告
3当該患者様への医療サービスの向上
4その他、クリニックの管理運営業務に関する利用
「企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知」
「医師賠償責任保険などに係る、医師に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等」
「医療・介護サービスや業務の維持・改善の為の基礎資料」
「クリニック内において行われる医療実習への協力」
「医療の向上を目的としたクリニック内での症例研究」
「外部監査機関への情報提供」

患者様等の権利

当クリニックが保有する患者様等の個人情報は、ご本人よる開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。
詳しくは当院までご連絡下さい。
なつこクリニック 076-255-1798

□万一上記の事項についてご同意頂けない場合には、適切な医療サービスの提供に支障が出る場合がございます。
□上記利用目的のうち、同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出下さい。また、同意頂いた後でも個人に不同意の表明をすることが可能です。